Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся, ___________________________________________________________, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ООО "Медицинский Центр Ваш Доктор" (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять  врачебную  тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные внутренним документооборотом клиники.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара, пять лет – для поликлиники).

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной «__» __________ 20___  и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения  взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Паспортные данные:

Почтовый адрес:  

Контактный  телефон:

Подпись субъекта персональных данных   __________________   ( _____________________________)

Информированное добровольное согласие на виды

медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных

видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе врача

и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

Я, _______________________________________________ «___» ____________ __ г. рождения, зарегистрированный по адресу: _____________________________________ даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень) для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО «Медицинский Центр Ваш Доктор».

Медицинским работником Лукиной Л.Г. в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

    Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

___________ _______________________________________________________________

 (подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _________Лукина Л.Г._______________________________

 (подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________________ г.

    (дата оформления)

ООО «Медицинский Центр Ваш Доктор»

Договор об оказании платных медицинских услуг  № _____________

г. Новотроицк                                                                                                                                                                     __________________ г.

       ООО  «Медицинский Центр Ваш Доктор», имеющее лицензию на право осуществления медицинской деятельности  № ЛО-56-01-0001577 от 22.09.2015г., выдана Министерством здравоохранения Оренбургской, адрес: г. Новотроицк улица Советская дом 10 пом. №6,  тел. 8-3537 611531, ОГРН 1135658019683,   именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице Директора ООО «Медицинский Центр Ваш Доктор», действующего на основании Устава или уполномоченного сотрудника ООО «Медицинский Центр Ваш Доктор» Лукиной Ларисы Геннадьевны с одной стороны и ______________________, именуемый в дальнейшем «Пациент», а также _________________________, именуемый в дальнейшем «Плательщик» а в случае, если Пациентом является несовершеннолетний или недееспособный гражданин, также «Законный представитель» , с другой стороны, вместе также именуемые «Стороны», а по отдельности – «Сторона», заключили настоящий договор, далее именуемый «Договор», о нижеследующем:

1. Предмет Договора

          1.1. Исполнитель обязуется оказать Пациенту медицинские услуги согласно плану лечения, который является неотъемлемой частью настоящего Договора, а Пациент (Плательщик) обязуется оплатить указанные услуги (далее также – «услуги» или «медицинские услуги»)  согласно «Прейскуранту медицинских услуг», действующему на момент оказания услуг.

          1.2. «Прейскурант медицинских услуг» является официально утвержденным документом Исполнителя и предусматривает конкретный перечень медицинских услуг, стоимость услуг и сроки их оказания и находится на информационных стендах (стойках) Исполнителя в месте, доступном для ознакомления с ним Пациента (Законного представителя).

          1.3. Медицинские услуги оказываются по месту нахождения Исполнителя: г. Новотроицк улица Советская дом 10 пом. №6.

          1.4. Подписание настоящего Договора Пациентом (Плательщиком) свидетельствует о получении Пациентом полной информации от Исполнителя о состоянии своего здоровья, наличии заболевания, диагнозе, плане и методе лечения, связанных с ним рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях, о результатах лечения, диагностики.

2. Права и обязанности Сторон

          2.1. Исполнитель обязан:

          2.1.1. Обеспечить Пациента (Плательщика) бесплатной, доступной и достоверной информацией о платных медицинских услугах, содержащей сведения: о порядке оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи, применяемых при предоставлении платных медицинских услуг; о конкретном медицинском работнике, оказывающем медицинскую услугу по Договору, его квалификации, режиме работы; о методах оказания медицинской услуги связанной с ней рисками возможных видах медицинского вмешательства и ожидаемых результатах медицинской услуги.

          2.1.2. Оказывать Пациенту медицинскую услугу по Договору в соответствии с лицензией и действующим прейскурантом в режиме работы исполнителя, а при необходимости и дополнительные услуги в соответствии с требованиями и стандартами, установленными на территории Российской Федерации.

         2.1.3. Соблюдать установленные законом Российской Федерации порядки оказания медицинской помощи.

   2.1.4. Ставить в известность Пациента (Плательщика) о возникающих в процессе лечения обстоятельствах, которые        могут привести к увеличению объема оказания медицинских услуг. При изменении плана лечения и стоимости лечения осуществить дополнительные услуги только с согласования Пациента (Плательщика).

   2.1.5. Выдавать Пациенту (Плательщику) необходимую медицинскую документацию в соответствии с действующим законодательством.

   2.1.6. Вести учет медицинских услуг, оказываемых Пациенту, а также денежных средств, поступающих от Пациента (Плательщика).

2.2. Пациент (Плательщик) обязан:

          2.2.1. Соблюдать режим работы Исполнителя, правила внутреннего распорядка медицинской организации, которые доводятся до сведения Пациента (Плательщика) в месте, доступном для ознакомления с ними.

          2.2.2. По запросу Исполнителя предоставить документы для своевременного и качественного оказания медицинской услуги.

          2.2.3. Оплачивать услуги Исполнителя согласно Прейскуранта в порядке, сроки и на условиях, установленных Договором. В случае отказа от медицинской помощи оплатить стоимость фактически оказанных услуг в полном объеме, согласно Прейскуранта, действующего на момент заключения Договора

           2.2.4. Сообщить уполномоченному медицинскому работнику сведения о заболеваниях, противопоказаниях к приему каких-либо лекарств или процедур, известных ему аллергических реакциях, информацию, влияющую на протекание лечения, сообщить о любых изменениях самочувствия. Выполнять все требования, рекомендации медицинского персонала Исполнителя, в том числе на период после оказания медицинских услуг.

           2.2.5. В случае причинения ущерба имуществу Исполнителя, возместить убытки.

2.3. Исполнитель имеет право:

          2.3.1. Определять длительность лечения, объем медицинских услуг в соответствии с состоянием здоровья Пациента.

           2.3.2. При необходимости привлекать для оказания медицинских услуг сторонних исполнителей и соисполнителей по согласованию с Пациентом (Плательщика)

   2.3.3. В случае возникновения неотложных состояний, угрожающих жизни Пациента, самостоятельно определять объем оказания медицинской помощи.

          2.3.4. Получать от Пациента любую информацию, необходимую для выполнения своих обязательств по Договору.

          2.3.5. Своевременно и в полном объеме получать оплату за медицинские услуги в порядке и на условиях настоящего Договора.

    2.3.6. Исполнитель имеет право расторгнуть договор при нарушении Пациентом (Плательщиком) правил внутреннего распорядка медицинского центра.

2.4. Пациент имеет право:

         2.4.1. Получать от Исполнителя квалифицированные медицинские услуги согласно Плану лечения, который является приложением к Договору.

    2.4.2. Получать необходимую информацию о деятельности Исполнителя по оказанию медицинской помощи в рамках настоящего Договора.

    2.4.3. В любой момент отказаться от дальнейшего оказания медицинских услуг с оплатой  фактически оказанных услуг. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается Пациентом (Плательщиком), а также врачом.

    2.4.4. Получать сведения о квалификации и сертификации специалистов.

    2.4.5. Пациент (Плательщик) имеет право на получение информации о стоимости оказанных услуг на любом этапе обследования и лечения.

    2.4.6. Самостоятельно, после согласования с лечащим врачом, приобретать расходные материалы и лекарственные средства.

     2.4.7. Предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни в соответствии с законодательством РФ.

    2.5. Пациент имеет право на законного представителя, представляющего интересы Пациента, права которого оформлены соответствующим образом по закону РФ.

          2.6. Пациент (Плательщик) подтверждает, что был уведомлен Исполнителем о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента, на качестве медицинских услуг.

          2.7. При первом обращении к Исполнителю за предоставлением медицинских услуг, а в дальнейшем - по мере необходимости Пациент (Плательщик) дает добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.

3. Стоимость услуг и порядок расчетов

          3.1. Цена медицинских амбулаторно-поликлинических услуг определяется в соответствии с прейскурантом, действующим в ООО «Медицинский Центр Ваш Доктор» на день обращения заказчика.

          3.2. В соответствии с налоговым кодексом РФ (ст.149 п.2 п.п.1,2) медицинские услуги не подлежат налогообложению (НДС).

          3.3. Расчет за медицинские услуги производится:

          - непосредственно после подписания Договора в порядке 100% предоплаты в наличной форме в российских рублях.

       - путём внесения авансового платежа в размере и срок, предусмотренные в примерной смете, с последующей оплатой фактических услуг.

          3.4. В случае прекращения срока действия или расторжения настоящего Договора Стороны производят окончательные взаиморасчеты в сроки, не превышающие 15 (пятнадцать) календарных дней после прекращения договорных отношений.

4. Порядок, условия и сроки оказания услуг

          4.1. Перечень услуг, которые надлежит оказать Исполнителю, определяется Пациентом (Плательщиком) самостоятельно в соответствии с Прейскурантом медицинских услуг и указывается в планах лечения, которые оформляются при обращении Пациента за предоставлением медицинских услуг. Планы лечения являются приложением к Договору.

          4.2. Сроки оказания медицинских услуг предусмотрены действующим Планом лечения.

5. Конфиденциальность

         5.1.  Информация о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии здоровья Пациента и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

         5.2.  Информация, содержащаяся в медицинских документах Пациента, может предоставляться Исполнителем без согласия Пациента только по основаниям, предусмотренным действующим законодательством РФ.

          5.3. Непосредственно до оказания медицинских услуг Пациент (Плательщик) подписывает Согласие на обработку персональных данных. (Отказ пациента от подписания Согласия не может послужить основанием для отказа в заключении договора).

6. Ответственность Сторон и порядок разрешения споров

          6.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору.

          6.2. Исполнитель несет ответственность перед Пациентом (Плательщиком) за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Пациента в установленном законом РФ порядке.

   6.3. Исполнитель не несет ответственности в случаях:

-  возникновения осложнений по вине Пациента (невыполнение назначений врача, несвоевременное сообщение о возникших отклонениях и нарушениях в состоянии здоровья и др.);

-  непредоставления объективной и полной информации лечащему врачу о состоянии своего здоровья, не информирования врача до оказания медицинских услуг об известных аллергических реакциях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных и известных травмах, операциях, заболеваниях, противопоказаниях, о принимаемых лекарственных средствах и не сообщения сведений, необходимых для качественного оказания медицинских услуг.

-  непреодолимой силы, стихийных бедствий, военных действий, постановлений и решений органов государственной власти, событий, связанных со сменой политического режима.

-  при наличии (и/или наступлении) обстоятельств, которые на современном уровне развития медицинской науки не могут быть однозначно спрогнозированы, диагностированы и предотвращены

-  за качество расходных материалов и медикаментов, самостоятельно приобретенных Пациентом.

-  прекращения лечения по инициативе Пациента.

         6.4. Все споры, возникающие в период действия Договора, стороны стараются урегулировать путем ведения переговоров.

         6.5. В случае невозможности решения спора путем переговоров, спор подлежит решению  в соответствии с действующим законодательством.

7. Дополнительные положения

         7.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания обеими Сторонами и действует бессрочно.

         7.2.  Договор может быть расторгнут в любой момент по соглашению Сторон, либо по инициативе одной из Сторон при существенном нарушении условий Договора другой Стороной, при этом Сторона-инициатор расторжения Договора оповещает в письменной форме другую сторону о своих намерениях не менее чем за 15 дней до окончания договорных отношений, либо в ином порядке и по основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.

         7.3.  Все изменения и дополнения к настоящему Договору должны быть совершены в письменной форме в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации и настоящим Договором.

         7.4. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, с договором ознакомлен,  второй экземпляр договора получен на руки.

Уполномоченный сотрудник (на основании доверенности) Лукина Л.Г.         _________________ МП